Можно ли отличить застенчивость от расстройства личности, социальной тревоги или расстройства аутистического спектра

В теории это разные состояния, но на практике это не так однозначно и просто. Когда проблемы в социальных ситуациях возникают у интеллектуальных и образованных взрослых людей, сложно выделить единственную причину.

К психотерапевту приходит молодой человек. В детстве он был хорошим мальчиком. Он любил мечтать, всегда был спокойным. В школе он дружил с двумя одноклассниками, они играли в настольные игры. Когда он поступил институт, его друзья разъехались. Потом он устроился на удалённую работу. Пришло время выходить в офис, и он обнаружил, что «разучился общаться», перед заходом на работу он сильно тревожится, боится выступать на совещаниях. В кабинете психотерапевта он сильно смущается и не смотрит в глаза.

Давайте позволим ему самостоятельно поставить себе диагноз.

Используем классификацию болезней

Плохие врачи и неспециалисты используют метод перебора. Обнаружили проблему, начинают листать справочник и смотреть: подходит описание под их случай или нет. Главный справочник врача – это международная классификация болезней. Определения застенчивости там нет [1] , но есть три диагноза:

Социальное тревожное расстройство – это выраженное и чрезмерное переживание страха и тревоги, которые постоянно возникают в одной и той же или нескольких публичных ситуациях. Из-за страха человек старается уклониться от этих ситуаций. Симптомы сохраняются в течение по крайней мере нескольких месяцев и являются достаточно тяжёлыми, чтобы вызвать выраженный дистресс [3] .

Расстройство аутистического спектра – это стойкое снижение способности инициировать и поддерживать социальные взаимодействия. Снижение достаточно выражено, чтобы вызвать нарушения социальной адаптации. Плюс ограниченные и повторяющиеся негибкие паттерны поведения, интересы или занятия [3]

Шизоидное расстройство личности – характеризуется слабостью привязанностей, социальных и других контактов, склонностью к фантазиям, отшельничеству и самоанализу. Имеет место ограниченная способность выражать чувства и испытывать удовольствия [2]

Все три диагноза вроде бы подходят, но не полностью.

Почему это не поможет

Субъективная оценка

Если наш пациент решит разобраться сам и начнёт читать международную классификацию болезней, то у него должен был бы возникнуть резонный вопрос. Что значит  выраженное, чрезмерное, нескольких месяцев, достаточно тяжёлыми ? У каждого из нас есть знакомый, который с температурой 37,1 вызывает врача на дом, а другой с 38 идёт на работу. Температура – это объективная оценка, мы можем её посмотреть на термометре, а страданиеметра или удовольствиемера ещё не придумали

Нечёткие границы

Не только пациенты, но и врачи страдают субъективной оценкой. В психиатрии между «нормой» и патологией нет чёткой границы, между ними достаточно широкая пограничная зона.  Когда мы встречаемся с выраженными проявлениями душевной болезни, то всем все понятно, но в приграничной полосе каждый специалист по-своему передвигает разграничитель здоров/болен.

Например, в советской психиатрии была такая линия:

Сейчас психопатии называют расстройствами личности, а граница между нормой и патологией находится где-то между бывшей акцентуацией и краевой психопатией. Если вы проходите военно-врачебную комиссию при призыве на службу, психиатр сдвинет разграничитель вправо, чтобы вы были признаны годным к военной службе. Если придёте к психотерапевту в частную клинику, он сдвинет разграничитель влево, чтобы обосновать длительный курс лечения.

Название «расстройства аутистического спектра» уже содержит слово спектр. Спектр это и значит, нечёткие границы.

Сочетание расстройств

Один человека может болеть сразу несколькими болезнями, это всегда затрудняет диагностику. Страдающий аутизмом может тревожиться и испытывать панику в социальных ситуациях. Тревожный человек может «запереть» себя дома и ограничить общение. Исследователи находят значительное совпадение симптоматики между СТР и РАС, с частотой от 13% до 50 [9] , [10] . Это чаще, чем простое совпадение.

У пациентов с социальным тревожным расстройством отмечают высокую коморбидность – это когда разные болезни закономерно появляются вместе у одного человека. Я бы сформулировал это по-другому, многие душевные проблемы приводят к проблемам в общении, а нарушения общения приводят к другим психологическим нарушениям.

Маскировка симптомов

Умные люди могут менять себя, приспосабливаться к окружающему миру, особенно когда им помогают хорошие наставники. Отдельные люди меняют себя так, что никто вокруг не догадывается о проблеме. Например, человек с дефектом глазницы делает причёску с чёлкой и носит стильные очки, человек с укороченной ногой подбирает специальную обувь. Точно так же некоторые аутичные люди меняют своё поведение, и никто из окружающих не может заподозрить что-то неладное. Это называется маскировкой или камуфляжем [8] . Некоторые обучились делать это в детстве и перестали это замечать.

Если наш пациент будет ставить себе диагноз

Если наш пациент попытается сам разобраться во всем, то про субъективность и нечёткие границы он не прочитает. Про это пишут только в самых продвинутых учебниках для продвинутых психиатров. Но он прочитает про коморбидность и маскировку симптомов и решит, что у него-то точно расстройство аутистического спектра.

Но он не останавливается, у него останется последний шанс: пройти какое-нибудь хитрое исследование мозга, чтобы точно узнать все. Например, сделать магнитно-резонансную томографию.

Попробуем сделать МРТ

Что в теории

При социальном тревожном расстройстве активнее работают области мозга, которые участвуют в эмоциональном возбуждении, а при расстройствах аутистического спектра нарушается обработка сенсорной информации.

Во время социальной тревоги повышается активность миндалевидного тела – зоны, которая отвечает за формирование эмоций, в частности страха. В то же время снижается активность в орбитофронтальной коре. При предъявлении «счастливых» или нейтральных стимулов миндалевидное тело уменьшает активность, хотя должно было бы возбуждаться [4] , [5] . Изменяется не только функция, но и структура мозга: увеличивается миндалевидное тело, выявляется меньший объем серого вещества в правом чечевицеобразном ядре и медиальной лобной извилине [6] .

Люди с расстройством аутистического спектра неправильно реагируют на лица, которые демонстрируют эмоции. У обычных людей активируется миндалевидное тело и височная доля, а у людей с РАС – миндалевидное тело и вентромедиальная префронтальная кора. Иначе говоря, они осознают лица, но не подключают собственные эмоции [7] .

Что в реальности

Мы не умеем ставить психиатрические диагнозы с помощью МРТ. У нас нет инструментальных методов диагностики душевных расстройств. То, что находят в мозге у пациентов с социальной тревогой находят и у людей с другими видами тревоги. Эти явления неспецифичны [4] .

Изменения в мозге находят не у всех людей с тревогой или аутизмом. У людей с одинаковыми психическими проблемами могут быть разные результаты томографического исследования.

Не совсем понятно, что причина, а что – следствие. Как тело у бодибилдера: чем больше качается, тем больше мышцы. Возможно, что чем больше человек тревожится, тем больше становится миндалевидное тело, а не то, что изменения миндалевидного тела вызывают тревогу.

Невозможно поставить диагноз с помощью МРТ или функционального МРТ. Нельзя сказать: у этого увеличена миндалина, значит у него – социальная тревога, а у второго – мозг аутиста [11] . Так что мы не найдём ничего особенного в мозге пациента из нашего примера.

К чему пришёл наш пациент

Наш тревожный молодой человек запутался в трех диагнозах, ничего не понял после МРТ. В результате он:

• потерял много времени и сил;
• решил, что у него расстройство личности и прочитал, что это стойкое состояние, не поддающееся коррекции;
• потом решил, что у него – аутизм, значит ничего не изменить;
• у него опустились руки.

Что будет делать опытный врач

Опытные врачи используют клиническое мышление, это что-то похожее на то, как размышлял Шерлок Холмс. Хороший врач знает, для чего нужен диагноз и как лечить.

Для чего нужен диагноз

Диагноз нужен для отчётности, для статистики, чтобы обосновать назначение лекарств. Диагноз нужен для экспертизы: оценки годности к военной службе или получения академического отпуска. Диагноз нужен чтобы врач прикинул вероятность того, получится у него вылечить больного или нет, как долго нужно будет работать с пациентом.

Нашему молодому человеку из примера диагноз ничего не даст. Латинское название болезни – не волшебное заклинание, которое изгонит недуг.

Врачи выделяют симптомы и собирают их в синдромы

Врачи выделяют симптомы – отдельные признаки болезни. Эти признаки никогда не бывают самостоятельными, они всегда идут вместе. По-гречески идти вместе – синдром.

У нашего молодого человека – патологическая тревога в социальных ситуациях. При тревоге всегда бывают иррациональные мысли и непереносимость телесных проявлений тревоги. Он не знает, что говорить в социальных ситуациях. Он не поддерживает зрительный контакт при разговоре.

Как будет лечить врач

Читаем клинические рекомендации

Социальное тревожное расстройство лечат с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Когнитивно-поведенческие терапевты применяют экспозицию – погружение в тревожную ситуацию, работу с иррациональными мыслями, майндфуллнесс – тренировки присутствия в настоящем моменте [12] , [13] . КПТ считается «золотым стандартом», это подтверждают многие исследования [14] .

С пациентами с расстройствами аутистического спектра работают разные специалисты. Они применяют ситуационно-ориентированные техники. То есть, под каждый конкретный случай подбираются индивидуальные программы обучения. Людей с РАС направляют изучать социальные, коммуникативные и языковые навыки. Обучают контролировать собственное поведение [15] , [16] .

Внимательно перечитываем клинические рекомендации

Ещё раз посмотрим рекомендации. Если Вы поищите в интернете про КПТ, экспозиции, майндфуллнесс, то увидите, что их применяют при разных болезнях. Дело в том, что психиатры умеют лечить только симптомы и синдромы. У нас нет лекарства от болезней: от шизофрении или от неврозов. Наши препараты изменяют внутренние процессы, но не действуют на причину болезни. Например, антидепрессанты помогают при депрессии независимо от того возникла она из-за травмы головы или из-за психологической травмы. Транквилизаторы успокаивают и жертв буллинга, и тех, кто организовывал травлю. Наше лечение симптоматическое и синдромологическое.

Что будем делать с нашим пациентом

С его иррациональными мыслями будем работать с помощью методик для работы с иррациональными мыслями, например используем классическую КПТ или метакогнитивную терапию. Проведём экспозицию для проработки телесных проявлений тревоги. Организуем тренинг социальных навыков и обучим майндфуллнесс, чтобы он рассматривал лицо собеседника во время разговора. Эта схема не зависит от диагноза, в любом случае нужно делать все вышеперечисленное.

Заключение

Многие пациенты требуют, чтобы им поставили диагноз. Когда проблему называют каким-либо заумным словом, у них возникает ложное ощущение «понятности», и им как будто бы, становится немного легче. Но в реальной жизни редко встречаешься с «классическими» случаями, как в учебниках. Граница между душевными болезнями и нормой размыта, люди могут одновременно иметь несколько проблем, нельзя поставить диагноз с помощью объективных методов.

Я привёл здесь всего три психиатрических диагноза, а психологи оперируют десятками терминов, которые каждый понимает по-своему. Это вызывает путаницу, из-за этого люди теряют время, силы и желание меняться. Лечение все-равно симптоматическое и синдромологическое. Как болезнь не называй, все равно мы будет использовать одни и те же лекарства, одни и те же психотерапевтические методики.

В случаях, когда взрослый человек не справляется с социальными ситуациями, целесообразно выявлять и исправлять поломку. Вместо поиска «правильного» диагноза с помощью перебора, стоит применять клиническое мышление и задавать правильные вопросы. Какие это вопросы я расскажу в следующей статье.